Toxina botulínica (Botox) para la migraña crónica

La toxina botulínica (Botox, onabotulinumtoxinA) es un tratamiento preventivo aprobado específicamente para la migraña crónica: dolor de cabeza 15 o más días al mes durante más de 3 meses. Se aplica de forma ambulatoria siguiendo el protocolo PREEMPT —pequeñas inyecciones en puntos definidos de la frente, las sienes, la nuca, el cuello y los hombros— y se repite cada 12 semanas. En los ensayos clínicos redujo de forma significativa los días de cefalea por mes. No es para cualquier dolor de cabeza: el primer paso, siempre, es confirmar el diagnóstico.

Qué es la migraña crónica

La migraña es una cefalea pulsátil, generalmente unilateral, de intensidad moderada a severa, que suele acompañarse de náuseas y sensibilidad a la luz o al sonido. Hablamos de migraña crónica cuando ese dolor de cabeza aparece 15 o más días al mes durante más de 3 meses, y al menos 8 de esos días tienen características migrañosas. Así la definen los criterios de la Clasificación Internacional de Cefaleas (ICHD-3), y ese umbral no es un tecnicismo: separa dos cuadros que se tratan distinto.

Este punto importa porque la toxina botulínica está aprobada específicamente para la forma crónica. Quien tiene migrañas episódicas —crisis intensas pero menos de 15 días al mes— tiene otras herramientas, empezando por la medicación preventiva bien elegida. Y hay un tercer actor que siempre hay que buscar: la cefalea por abuso de medicación, que aparece cuando los mismos analgésicos que el paciente toma para aliviarse terminan perpetuando el dolor. Diferenciar estos cuadros cambia por completo la estrategia. Le dedico un artículo entero a este tema: cefaleas crónicas: cuándo consultar a un especialista en dolor →

Soy médico anestesiólogo con formación de posgrado en Medicina del Dolor e Intervencionismo, y muchos de los pacientes con migraña crónica que recibo llegan tras años de tratamientos a medias. Lo primero que hago no es indicar un procedimiento: es reconstruir la historia. Cuántos días al mes duele, cuántos analgésicos consume, qué características tienen las crisis, qué las dispara. Muchos diagnósticos cambian solo con escuchar bien esa historia, y la indicación de la toxina botulínica depende por completo de ese primer paso.

Qué es la toxina botulínica y cómo actúa

La toxina botulínica tipo A —la marca que se usó en los estudios de migraña es Botox, cuyo principio activo es onabotulinumtoxinA— es una proteína que, inyectada en dosis muy pequeñas y en puntos precisos, bloquea de forma transitoria la liberación de mediadores en las terminales nerviosas de la zona tratada. En la migraña crónica se piensa que ese efecto reduce la sensibilización de las vías que disparan y sostienen las crisis. Es la misma molécula que se conoce por su uso estético, pero el tratamiento es otro: otras dosis, otros puntos y un objetivo médico definido.

Dos aclaraciones que hago siempre en la consulta. Primero: es un tratamiento preventivo, no un analgésico de rescate; no corta la crisis del día, busca que haya menos crisis. Segundo: la toxina trata el dolor, no cura la migraña. La predisposición migrañosa sigue estando; lo que buscamos es bajar la frecuencia y la intensidad para devolverle días de vida normal.

A quién se la indico (y a quién no)

El candidato típico es el paciente con migraña crónica confirmada según criterios —15 o más días de cefalea al mes— que no logró un control adecuado con las medidas habituales, o que no tolera la medicación preventiva oral. En cefaleas trabajo en conjunto con neurología, no en reemplazo: muchos de estos pacientes llegan derivados por su neurólogo, y otros salen de mi consulta con una interconsulta armada.

¿Y a quién no? A quien tiene migraña episódica, cefalea tensional pura u otro tipo de dolor de cabeza sin criterios de migraña crónica. Para esos cuadros hay otras herramientas con mejor sustento: medicación preventiva, bloqueos del nervio occipital mayor, infiltración de puntos gatillo cervicales cuando hay un componente muscular —el dolor miofascial del trapecio superior, por ejemplo, es una causa frecuente de cefaleas de tipo tensional—. Puede ver el abanico completo de procedimientos en la página de servicios y tratamientos.

Si algo aprendí en este terreno es que indicar bien vale más que indicar mucho. Cuando un paciente me pide "el Botox" porque se lo hicieron a un familiar y le fue bárbaro, mi primera tarea es verificar si su cuadro es realmente una migraña crónica. Si no lo es, la toxina tiene muchas menos chances de ayudarlo, y hay opciones más apropiadas para su caso. Decir "esto no es para usted, pero esto otro sí" también es tratar el dolor.

Cómo es el tratamiento: el protocolo PREEMPT

La aplicación no es "a ojo": sigue el protocolo PREEMPT, el esquema estandarizado con el que se hicieron los ensayos clínicos que llevaron a la aprobación del tratamiento. Consiste en 155 unidades distribuidas en 31 puntos de inyección sobre 7 grupos musculares de la frente, las sienes, la nuca, el cuello y los hombros, con la posibilidad de sumar puntos adicionales —hasta 195 unidades— siguiendo las zonas donde predomina el dolor de cada paciente.

En la práctica es un procedimiento ambulatorio y breve, que se realiza con una aguja muy fina y produce molestias leves y pasajeras. El ciclo se repite cada 12 semanas, porque el efecto de la toxina es transitorio y el beneficio se sostiene con la continuidad del esquema.

En cuanto a la seguridad, en los ensayos los efectos adversos más frecuentes fueron locales y transitorios —dolor o molestia cervical, debilidad muscular localizada en la zona inyectada y, con menor frecuencia, caída pasajera del párpado—. Como toda intervención, requiere consulta previa de evaluación y consentimiento informado por escrito.

Qué resultados esperar, según los estudios

Acá prefiero ser concreto, porque es donde más se sobrevende. La evidencia central son dos ensayos clínicos aleatorizados contra placebo, PREEMPT 1 y PREEMPT 2, publicados en 2010, que incluyeron pacientes con migraña crónica de casi 20 días de cefalea por mes. En el análisis conjunto de ambos estudios, a las 24 semanas —es decir, después de dos ciclos de aplicación— los pacientes tratados con toxina redujeron en promedio 8,4 días de cefalea por mes, frente a 6,6 días en el grupo placebo. En PREEMPT 2, la reducción fue de 9,0 días contra 6,7 con placebo.

Leamos esos números con honestidad. La mejoría total es grande —pasar de 20 días de dolor a 11 o 12 cambia una vida—, pero una parte de esa mejoría también ocurrió en el grupo placebo; la ventaja atribuible a la toxina, en promedio, es real y estadísticamente sólida, pero moderada. Además, no todos los pacientes responden igual: hay quienes mejoran mucho más que el promedio y quienes no obtienen un beneficio que justifique continuar. Por eso el esquema razonable es probar el tratamiento completo —los estudios evaluaron el resultado tras dos ciclos— y recién entonces decidir juntos si vale la pena sostenerlo.

Y un punto que insisto en aclarar: la toxina no reemplaza el resto del tratamiento. En cefaleas crónicas trabajo en dos frentes a la vez: el procedimiento por un lado, y por el otro el tratamiento preventivo bien indicado, el manejo del uso de analgésicos cuando hay exceso, el sueño, la detección de desencadenantes y el manejo del estrés. Lo que define un buen resultado no es "no tener más dolor de cabeza nunca", sino reducir frecuencia e intensidad y recuperar la previsibilidad de los días.

Cuándo consultar

Vale la pena una evaluación específica si su dolor de cabeza aparece 15 días o más al mes desde hace 3 o más meses, si está usando analgésicos varios días por semana de forma sostenida, si las crisis interfieren con su trabajo o su sueño, o si ya probó varios tratamientos preventivos sin una respuesta satisfactoria. En la consulta confirmamos el diagnóstico, revisamos qué se probó y qué no, y definimos si la toxina botulínica —u otra herramienta— es la indicada para su caso.

El detalle de cobertura por prepaga —OSDE, Swiss Medical, Galeno, Medifé y más— está en la tabla de cobertura por procedimiento →

¿Dónde atiendo? Sedes en Buenos Aires

Atiendo en dos sedes: Hepta, en San Isidro (Av. Fondo de la Legua 577, Zona Norte) y CIAREC, en Villa Urquiza (Av. Monroe 4770, CABA). Recibo pacientes de toda la Zona Norte del Gran Buenos Aires y de la Ciudad de Buenos Aires, y también hago primeras consultas de forma virtual para orientarlo y organizar los pasos. Tel: (011) 5895-3260.

Dr. Mauricio Casarsa

Médico anestesiólogo. Formación de posgrado en Medicina del Dolor e Intervencionismo (UBA — Fundación Dolor; UNLP — CAIDBA). Staff del Hospital Alemán de Buenos Aires.

MN 137.756 · San Isidro · Villa Urquiza